◎ 李伯璋
日本《讀賣新聞》十月廿六日頭版以「高齡者醫療費 本格議論 三割對象擴大 年內的方向性」為題報導，厚生勞動省正研擬擴大七十歲以上高齡者醫療費「三成自付」對象：凡收入達現役世代水準者，看病時須自行負擔三成，並規畫二〇二八年前全面實施。理由：醫療費膨脹、少子高齡化加劇，政府必須重新檢討世代間的公平負擔。
目前日本七十五歲以上者原則自付一成，高所得者負擔二或三成；七十至七四歲者原則兩成，高所得者三成。厚勞省認為部分高齡者所得與工作世代相當，有足夠支付能力，因此擴大「現役並所得者」範圍，讓更多人負擔三成，是制度永續的必要改革。
這反映成熟福利國家的共同難題：人口老化、壽命延長、醫療技術進步，若所有成本都由下一代承擔，制度終將崩潰。日本醫療保險支出已達GDP的十一％，而仍具收入與資產的高齡族群比例持續上升；若他們繼續享受低負擔醫療，將削弱制度的公平與信任。
「能力越高、負擔越多」是社會公平的體現。日本選擇以「部分自付」而非加稅，在不增加整體稅收下維持永續，也形成社會共識：高齡不等於免責，高收入應多承擔。
反觀台灣，自一九九五年健保開辦以來雖實現「全民可醫」，但卅年後幾乎沒有「使用者付費」概念。民眾以極低掛號費享受高科技醫療；健保署推動部分負擔調整屢遭民粹干擾，制度喪失財務警覺與風險分攤功能。
我在擔任健保署長期間，曾強力主張「部分負擔改革」，讓使用高成本醫療者承擔合理費用，確保真正弱勢得到照顧。當時蘇貞昌院長亦全力支持「使用者付費」方向。健保總額制度雖能控制支出，卻造成醫療院所的零和競爭與過度門診；若缺乏合理自付機制，「浪費」將成為系統性病灶。
日本改革的精神值得台灣借鏡：真正的社會正義，是讓有能力的人多付一點，讓需要幫助的人不必為錢而放棄治療。部分負擔不是懲罰，而是教育；不是削弱福利，而是守護永續。
台灣長期陷於「反改革即保民生」的誤解，使公平改革被視為加重負擔。事實上「使用者付費」正是維護健保永續與世代正義的關鍵。日本敢於觸碰「高齡者負擔」這一敏感議題，因為他們明白：若不調整今天的付出，未來年輕世代將無法承擔。
健保改革不只是技術問題，而是價值抉擇。日本正走在「公平與永續」並行的道路上；當社會願意承認「合理的部分負擔」是一種責任時，健保制度才能重獲信任，也才能繼續守護全民健康。
下一步，台灣可從三處著手：一，建立與所得連動的階梯式部分負擔並設上限，保障重症與低收弱勢；二，對高成本影像、耗材與新藥採差別費率，導入「必要性與價值」評估，抑制過度使用；三，完善風險保護，推動罕病與重大傷病豁免與事前告知，讓改革兼具同理與精準。
政策需要勇氣與溝通，需要數據與原則作後盾；只要目標明確：讓有能力者多負擔、讓需要者不被拋下。全民健保才可能在下一個卅年繼續成為台灣最值得驕傲的公共財。
（作者是北醫大公衛學院講座教授）
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