李伯璋／台北醫學大學公衛學院講座教授
健保改革在台灣，從來不缺聲音。有人說總額不夠，有人主張點值太低；有人從醫療人力談起，也有人從社會公平正義切入。這些討論各有其現實基礎，但多年來，我始終覺得有一個問題被反覆迴避：我們到底在支付什麼樣的醫療行為？如果制度持續支付邊際效益有限、甚至對病人沒有實質幫助的醫療行為，那麼無論總額怎麼調高、點值怎麼算，醫療體系都不可能真正得到合理的專業回饋。
最初，我把焦點放在「醫療詐欺」。詐欺確實存在，也必須被處理。但在長時間的觀察與反思後，我清楚地看到一件事：真正吞噬醫療資源的不是明確違法的詐欺，而是大量被合法支付、卻未必必要的醫療行為。這些行為符合規定完成申報；它們不違背專業標準，卻在支付制度的引導下，被一再放大、複製、累積。
我開始意識到，如果我們只用「詐欺」來理解這個問題，那麼治理永遠只能停留在事後追究、個案裁罰。更根本的問題是：為什麼制度會不斷支付這些行為？又為什麼誠實的人，反而承擔最大的壓力？這正是台灣醫療治理最致命的錯誤之一：把醫療爭議與醫療詐欺混為一談。結果是，真正詐欺者躲在制度縫隙中持續壯大，而多數守規矩的醫療人員，卻承受來自查核、輿論與司法的不信任。健保查核愈來愈用力，卻愈來愈抓不到重點；商業保險損失率不斷攀升，只能以停售或漲價回應；社會大眾則在「醫療愈來愈貴、卻愈來愈不安心」的矛盾中失去信任。
一、我從未認為健保「錢不夠」
這或許是我與許多公共衛生或醫管專家最大的分歧。我認為，台灣健保的問題從來不只是財務不足。相反地，在大量被支付的不必要醫療行為、各種過度檢驗、檢查與處置下，資源被用在不該成為優先的地方，醫療體系自然無法給予真正需要的醫療專業合理回饋。財務壓力只是表象，真正根源是制度設計無法有效引導資源流向高價值醫療。
二、不必要醫療，不是醫師的道德問題
多數不必要醫療行為，都是在合法、合規、甚至專業上可辯護的情況下發生。問題不在個人，而在制度。只要制度持續為這些行為付錢，它們就會被複製。這不是醫師的失職，而是支付訊號失準的必然結果。當支付機制鼓勵「多做多賺」，而專業判斷的空間被壓縮，體系自然會走向量的擴張而非質的提升。
三、從「層級部分負擔」到「使用者付費」的思維轉向
我很清楚，「層級部分負擔」在台灣會立即引發社會學者與公平正義的反彈。這樣的質疑並非沒有道理，因為若設計不當，確實可能影響弱勢就醫權利。因此，我選擇另一條路。我主張的是使用者付費的部分負擔，而非以身分或層級懲罰病人。尤其是在檢驗與檢查等高度選擇性的醫療行為上，合理的使用者付費部分負擔，才能讓醫病雙方真正停下來討論「需不需要」。沒有成本意識，就沒有真正的醫病共享決策。
四、申報制度的局限性與治理升級的必要
面對人性，完全相信醫療申報是誠實的行為，我從不對健保申報制度抱持過高期待。逐筆申報、事後查核，在沒有大數據與人工智慧（Artificial Intelligence, AI）輔助的情況下，根本無法辨識累積型的不實申報與行為模式。當查核仍停留在人力與紙本層次，制度其實已經喪失治理功能。這也是為什麼我在書中反覆強調：不必要醫療不是靠核刪能解決的問題，而是需要從支付設計、行為誘因與科技監理三方面同步改革。
五、從對「商保協同健保」的理想期待，走向務實合作
我必須誠實承認，過去我對商業保險的角色，有過天真的期待。我曾以為，商業保險能自然成為健保的治理夥伴。但現實是，保險公司在商言商，必須對股東負責，而非承擔社會公益。實支實付制度下，醫療險損失率持續攀升，已經清楚告訴我們：市場不會自動修正制度失準。正因如此，我現在更主張務實的健保／商保合作策略，透過資料交換、風險共識與理賠協作，建立可持續的支付生態系，而非僅依賴道德期待。
六、為什麼我把改革的球，交給保險業與金管會
我並不期待衛福部的行政官員能主動提出這樣的治理格局，這不是個人能力問題，而是制度文化的限制。相較之下，保險業與金管會，反而更有誘因與工具，去面對不必要醫療對整體支付體系的侵蝕。當健保與商保同時承受不必要醫療的壓力，改革才有可能被真正啟動。這不是推卸責任，而是認識到改革需要跨域協作與多元動能。
結語：這不是批判，而是一份責任
我寫這本書，不是為了批判誰，而是希望為台灣留下另一種健保改革的可能性。不把責任推給醫師、不用道德指控病人、不再只談錢夠不夠，而是重新校準制度支付方向的改革。如果這本書能讓更多人開始問同一個問題——我們究竟在支付什麼樣的醫療？那麼，它就完成了我身為醫師、制度參與者該盡的責任。
本文為《被支付的不必要醫療：看不見的醫療吞噬!!》一書的作者序文。
鳥類 (1)