◎ 蔡秉兼
肯定全民健保落實「全民均健」
台灣全民健保實施近三十年，成功落實了世界衛生組織（WHO）極力倡議的「全民均健（Universal Health Coverage, UHC）」目標。政府長年致力於維持極高的納保率與就醫可近性，讓國人免於「因病而貧」的恐懼，這項公衛成就是台灣社會的驕傲，政府的努力絕對值得高度肯定。然而，在守護群體健康的同時，我們必須誠實面對：這張保護網的財務結構已嚴重向「薪資所得」傾斜，日益成為受薪階級沈重的枷鎖。若要維持這項傲人成就的永續，就必須勇敢修正現存的財務不平等。
近期輿論對健保制度發出不平之鳴，指其對中產階級進行「大斬殺」，這並非情緒勒索，而是冰冷的經濟現實。社會保險的核心精神在於「量能負擔（Ability to Pay）」，意即經濟能力越強者，應承擔越多責任。但在現行的財務籌措機制下，這個原則已被嚴重扭曲。
首先，我們必須正視費基狹隘所導致的結構性不公。目前健保財源高度依賴以「經常性薪資」為計算基礎的一般保費。這意味著，每一位誠實報稅、薪資透明的受薪階級，無論是輪值夜班的護理師、超時工作的工程師，還是基層公務員，他們辛苦賺來的每一分血汗錢，都完全暴露在費率計算之下，成為支撐健保運作的絕對主力。
反觀台灣社會，存在著一群「高資產、低勞務所得」的族群。這群富裕階層坐擁龐大的房地產與金融資產，但由於我國稅制與健保費基的脫鉤（如部分資本利得免稅或分離課稅），導致他們帳面上缺乏「薪資所得」。在現行制度下，他們常利用法規空間，以「第六類被保險人」（無職業）或掛名於職業工會的「第二類被保險人」身分投保。他們實際上擁有巨額的財富增值，卻因「未納入經常性稅收體系」，僅需繳納相對低廉的定額保費。
即便二代健保設有補充保費機制，但其2.11%的低費率，以及單次給付超過一千萬即不再扣取的「封頂（Ceiling）」設計，實質上是對大額資本利得者的保護傘。這形成極其諷刺的畫面：每天辛勤工作的年輕世代繳納高額保費，卻在供養那些坐擁豪宅、開豪車，卻因「所得性質不同」而規避財務責任的隱形富豪。這不僅違背財政學的「垂直公平（Vertical Equity）」，更讓健保從「互助體系」異化為「受薪者供養資產階級」的逆向分配結構。
更令人憂心的是，這種不敢向高資產者合理收費的財務困境，直接導致了醫療供給端的崩壞。由於財源受限，健保署為了維持帳面平衡，長年透過總額預算制度（Global Budget）強硬控管支出，造成醫療服務「點值」嚴重縮水。這種壓榨模式的代價，就是犧牲第一線醫護的勞動尊嚴，導致護理師出走、急重症醫師斷層，最終反噬的仍是全體國民的就醫品質。
政府面對健保缺口，不應再陷入「調漲費率」或「縮減給付」的二元假議題。
要真正落實「全民均健」，就必須從「費基改革」著手。筆者以公衛師觀點提出兩點建議：
第一，延續均健精神，落實以「家戶總所得」為基礎的費基改革。
隨著經濟結構改變，真正的財富往往隱藏在股市、房市與資本操作之中。在數位治理高度發展的今日，跨部會資料串接的技術障礙已大幅降低，真正的門檻在於政府決心。政府應研議將高資產族群的股利、利息、租金、房產與財產交易所得等全數納入費基，且應與現行所得稅法的免稅範圍脫鉤，補足高資產者未依比例承
擔保費的漏洞，不再讓受薪階級獨自承擔重擔。
第二，即刻拆除富人保護傘，全面檢討補充保費結構。
目前的補充保費設有扣費上限，實質上是對高資本利得者的變相補貼，形同告訴社會：「賺得越多，繳得比例越少」。政府應拉近一般保費與補充保費的費率差距，並取消不合理的扣費上限，讓隱藏在資本利得背後的財富，真實反映在健保的財務貢獻上。
健保是台灣社會安定的基石，我們肯定政府過去的努力，但這份社會契約的永續必須建立在「公平」之上。唯有勇敢修正扭曲的財源結構，讓負擔回歸正義，我們才能理直氣壯地告訴下一代：這是一個值得你們繼續支持、引以為榮的制度。
（作者為公共衛生師）
鳥類 (1)